Proyecto de evaluación del riesgo cardiovascular

Última actualización:

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miércoles, 06 de febrero de 2013

MÉTODOS

Diseño

Estudio observacional longitudinal prospectivo de una cohorte clínica de pacientes con AR, EA y APs para describir el perfil de riesgo cardiovascular y calcular un SCORE de riesgo a 10 años. La duración total del estudio será de 11 años.

Se realizará un corte transversal en el año basal para el estudio de la prevalencia de factores de riesgo y de enfermedad CV establecida así como para el análisis de marcadores e interacciones genéticas relacionadas con la gravedad del proceso.

Se llevarán a cabo tres visitas de seguimiento a los 2, 5 y 10 años de la visita basal o inicial.

Pacientes

Población diana

Los resultados de este estudio deben ser extrapolables a todos los pacientes con AR, EA o APs. Los hallazgos en la muestra de control deberían ser extrapolables a pacientes sin patología inflamatoria (artrosis, osteoporosis y otras).

Población accesible

Pacientes con los diagnósticos anteriores que estén siendo atendidos en consultas de Reumatología de centros de atención terciaria o secundaria españoles. Los pacientes atendidos en consultas de reumatología en nuestro país son, en general, representativos de todos los pacientes con dichos diagnósticos. El Sistema Nacional de Salud español es de acceso universal y las consultas de reumatología extra-hospitalarias sin conexión con un servicio de reumatología hospitalario muy escasas. Aunque es esperable que los pacientes con estas enfermedades que acudan a visitas médicas por reumatólogos sean pacientes con algo más de gravedad que los no atendidos en hospitales, o sólo en consultas privadas, hay una alta probabilidad de que sean representativos del paciente medio, como ya hemos demostrado en estudios previos con similares muestras [59-61].

Muestreo

Se realizará un muestreo probabilístico por conglomerados en dos fases.

En primer lugar se seleccionarán de forma aleatoria centros españoles con atención especializada en Reumatología a partir de la base de datos de la Sociedad Española de Reumatología. Se seleccionarán tantos centros como sean necesarios para cubrir el tamaño muestral previsto, más un 20% de centros que quedarán en reserva para sustituir a los centros que no deseen participar.

En cada uno de los centros participantes se seleccionará un mismo número de pacientes consecutivos por patología (AR, EA y APS) y un grupo control (pacientes con patología no inflamatoria) hasta completar la cantidad necesaria para el tamaño muestral calculado. Además, se seleccionará un 20% de pacientes adicionales que podrán utilizarse en el caso de que los individuos inicialmente seleccionados rechacen su participación en el estudio o presenten dificultades para acudir a la visita basal o a las de seguimiento.

Criterios de selección de los sujetos

Se seleccionarán pacientes consecutivos de las tres patologías y del grupo control siempre que cumplan, o hayan cumplido, las siguientes condiciones:

1. En el caso de AR, que haya cumplido, de forma demostrable a lo largo de la evolución, al menos 4 criterios del ACR 1987 [62]:

   a. Rigidez matutina de al menos 1 hora de duración
   b. Artritis de 3 ó más grupos articulares
   c. Artritis de articulaciones de las manos
   d. Artritis simétrica
   e. Nódulos reumatoides
   f. Factor reumatoide presente, determinado por cualquier método
   g. Alteraciones radiológicas compatibles con AR
   

2. En el caso de EA, que haya cumplido, de forma demostrable a lo largo de la evolución, los criterios de Nueva York modificados para EA definida [63]. Se incluirían, por tanto, pacientes con el criterio radiológico presente y al menos uno de los criterios clínicos.

   a. Criterios clínicos:

   1. Dolor en la zona lumbar o dorso-lumbar de más de tres meses que mejora con el ejercicio pero no con otras medidas
   2. Limitación de la movilidad de la espina lumbar en los planos sagital y frontal
   3. Limitación de la expansión respiratoria con relación a los valores normales para la edad y sexo del paciente

   b. Criterio radiológico: sacroileítis.

3. En el caso de APs, que haya cumplido, de forma demostrable a lo largo de la evolución, todos los criterios de Moll y Wright [64]:
   1. artritis inflamatoria (periférica o sacroilitis o espondilitis)
   2. presencia de psoriasis
   3. ausencia de factor reumatoide
4. Como controles se seleccionarán pacientes que no cumplan ningún criterio de enfermedad inflamatoria crónica, indicando el diagnóstico por el que se está siguiendo en reumatología. Se aceptarán diagnósticos de artrosis, de cualquier localización, osteoporosis u otros procesos no encuadrables dentro de artritis o conectivopatías tales como lumbalgia mecánica bien caracterizada y reumatismos de partes blandas (tendinitis). Se excluirán como controles los pacientes con artrosis erosiva de manos o gota.

La duración de la enfermedad no se considerará un criterio de exclusión ni para los casos ni para los controles.

Reclutamiento

Se reclutarán aleatoriamente centros españoles con unidad de Reumatología, a partir de la base de datos de la Sociedad Española de Reumatología, la cual cubre adecuadamente (más del 90%) de los centros con reumatología del país.

En cada uno de los centros, los pacientes serán reclutados en función de su orden de llegada al servicio, no teniendo en cuenta su gravedad ni la duración de su enfermedad.

Existirán pósters disponibles para la sala de espera en los que se informará a los pacientes de la existencia del estudio.

A los pacientes y controles se les entregará una hoja informativa del estudio, previa comprobación de que cumplen los criterios de selección y que no se ha alcanzado ya el tamaño muestral para el centro.

Si el paciente accede a participar, se obtendrá su consentimiento informado y se le citará para una visita específica del mismo. De esta manera se evitará interferir con la dinámica de las consultas.

De los pacientes que no deseen participar se recogerá un mínimo de información mediante una breve entrevista que puede ser administrada en ese mismo momento. Estos datos serán analizados posteriormente para valorar las diferencias con la muestra elegida.

Se reclutarán tantos pacientes como sea necesario por centro para llegar al tamaño muestral total. Se incluirán más centros si el número de pacientes a reclutar por centro se considerara poco factible.

Los pacientes con dificultades para la participación en el estudio (rechazo, problemas para acudir a la visitas basal o a las de seguimiento) serán reemplazados por los siguientes que cumplan los criterios de selección hasta completar el número previsto en cada centro (ver apartado de Tamaño muestral más adelante).

Para el reclutamiento de los controles, se comprobará que tienen la edad (± 5 años) y sexo de un paciente incluido.

Se han diseñado materiales para facilitar el reclutamiento de los tres tipos de pacientes y controles por los médicos participantes.

Pérdidas de seguimiento

Con el fin de disminuir al máximo las pérdidas al seguimiento se realizará un seguimiento activo de los pacientes incluidos en la cohorte. Para cumplir este objetivo en la visita basal se recogerá información completa sobre datos de contacto propios y de al menos dos personas de contacto con quien poder comunicarse en caso de no localizar al paciente en su domicilio habitual. Además, se establecerán mecanismos para fomentar la participación de los centros y pacientes y mantener su motivación, incluido acceso a la información sobre el estudio, cartas de agradecimiento y tarjetas recordatorio.

En las visitas de seguimiento se recogerá información sobre las causas de las pérdidas (rechazo a seguir participando o defunción). En el caso de cambio de domicilio se facilitará la visita al estudio a pesar de estar en otro centro, incluso cubriendo el desplazamiento si es necesario. En el caso de pérdida por fallecimiento se recogerá la fecha de la defunción así como su causa. La fuente de esta información será triple: registro hospitalario, familia y registro oficial de la comunidad de origen. Si el paciente no puede acudir a la visita en la fecha fijada, se intentará que acuda en un plazo menor a 4 meses de la fecha fijada. En cualquier caso, es preferible que se retrase la visita a que no se produzca una visita. En el caso de pérdidas por otras causas, y siempre que el paciente se encuentre accesible, se intentará recoger la información necesaria mediante entrevista telefónica y a partir de registros hospitalarios.

Se diseñarán estrategias para mantener el contacto con los pacientes y los centros durante los periodos entre visitas para evitar el abandono de los primeros y las pérdidas de los segundos. Por ejemplo mediante el empleo de cartas de agradecimiento dirigidas a los pacientes y de informes periódicos para los centros.

Mediciones y variables

Variables principales: Puntuación SCORE y eventos cardiovasculares

La variable principal del estudio es el SCORE de riesgo cardiovascular que se calculará en todas las visitas. El SCORE se basa en:

• Sexo
• Edad
• Fumador [1]
• Tensión arterial sistólica, en mmHg y medida por esfigmomanómetro habitual
• Colesterol total, en mmol/L (puede recogerse en mg/dl, dato disponible con mayor frecuencia en nuestro país)

Para el cálculo del SCORE se utiliza la siguiente ecuación:

En primer lugar se calcula la probabilidad de supervivencia base para enfermedad coronaria (EC) y no coronaria (ENC) para la edad actual del paciente y a los 10 años, de acuerdo a la siguiente ecuación:

Los coeficientes a y p se obtienen de la siguiente tabla (para poblaciones con riesgo bajo):

Se calcula el valor de la siguiente ecuación para enfermedad coronaria y no coronaria:

donde los coeficientes se obtienen de la siguiente tabla:

El colesterol viene dado en mmol/l. Para convertir el valor de mg/dl a mmol/l basta con multiplicar por 0.02586.

El siguiente paso consiste en calcular la probabilidad de supervivencia con esos factores de riesgo a esa edad y a 10 años:

Ahora para cada tipo de enfermedad calculamos la probabilidad de supervivencia a los 10 años condicionada a la supervivencia a la edad actual:

Siendo entonces el riesgo a 10 años:

Así obtenemos dos valores de riesgo REC₁₀ para [R]iesgo [E]nfermedad [C]oronaria, RENC₁₀ para [R]iesgo Enfermedad No Coronaria. El riesgo total corresponderá a la suma de ambos.

Posteriormente la variable se utilizará para obtener una variable dicotómica de riesgo, "Riesgo alto"y "Riesgo bajo", según las Terceras Recomendaciones Europeas de Prevención Cardiovascular [65]. Según estas recomendaciones, se definen las siguientes prioridades (cualquiera de ellas) para la prevención de enfermedades CV (Riesgo alto) en la práctica clínica:

1. Pacientes con enfermedad coronaria establecida, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular aterosclerótica
2. Individuos asintomáticos que se encuentran en alto riesgo de desarrollar enfermedades CV ateroscleróticas a causa de:

   a. varios factores de riesgo resultantes en un SCORE (riesgo de muerte a 10 años) ≥ 5%

   b. aumento excesivo de los niveles de factores de riesgo individuales:

   • colesterol ≥ 8 mmol/l (320 mg/dl)
   • colesterol LDL ≥6 mmol/l (240 mg/dl)
   • presión arterial ≥180/110 mmHg

   c. diabetes tipo 2 o diabetes tipo 1 con microalbuminuria

   d. familiares de primer grado con:

   • enfermedad CV ateroesclerótica de inicio temprano
   • alto riesgo aún siendo asintomáticos (esto no podrá comprobarse, así que no se incluirá en la creación de la variable)

Si el paciente recibe tratamiento hipolipemiante o antihipertensivo el riesgo está relacionado con el control de sus factores de riesgo. 

En cada visita se recogerá la incidencia de eventos CV nuevos durante el período de observación previo junto con la fecha en que ocurrió el evento o de diagnóstico.

Definiciones operativas de eventos CV y mortalidad de causa CV

Se recogerán tanto del pasado (antecedentes de eventos cardiovasculares) como de forma prospectiva (eventos incidentes).

Cardiopatía isquémica. Documentación o aportación de datos suficientes para el diagnóstico de un infarto de miocardio o de angina no silente. En el caso de cardiopatía isquémica silente, se recogerá el dato, pero no computará como evento.

Accidente cerebrovascular. Cualquier proceso documentado, transitorio o establecido, de carácter hemorrágico o isquémico, que esté documentado. Se recogerá el tipo de evento.

Insuficiencia cardíaca. Se considerarán aquellos casos de insuficiencia cardíaca demostrada, no disnea no filiada, que se encuentren en una clase funcional igual o superior a II de la New York Heart Association (NYHA)[66]:

Clase I: Ninguna limitación para la actividad física. La actividad física diaria no causa fatiga, palpitaciones ni disnea.

Clase II: Limitación moderada para la actividad física. La actividad física diaria  causa fatiga, palpitaciones o disnea.

Clase III: Marcada limitación para la actividad física. Asintomático en reposo, pero una actividad física inferior a la ordinaria causa fatiga, palpitaciones o disnea.

Clase IV: Incapaz de realizar ninguna actividad física. A veces presenta síntomas de insuficiencia cardiaca incluso en reposo.

Insuficiencia renal de causa arteriosclerótica: Si existen datos de insuficiencia renal crónica (creatinina sérica mayor o igual a 1,3 mg/dl con disminución del filtrado glomerular a lo largo del estudio) habiéndose descartado una causa no aterosclerótica de la insuficiencia renal (ejemplos de causas no ateroscleróticas: nefropatía IgA, glomerulonefritis rápidamente progresiva, nefropatía intersticial por fármacos).

Arteriopatía periférica. Enfermedad arterial aterosclerótica en las extremidades que cursa con dolor espontáneo o con claudicación con el ejercicio físico y que se confirma por hallazgos de imagen consistentes con alteración vascular arterial mediante eco Doppler o arteriografía/angio resonancia.

Mortalidad de causa CV. Se considerará que la muerte ha sido de causa CV según la definición del proyecto europeo SCORE [8]. Esta incluye los siguientes códigos del CIE-9:

401 a 414

• 401: HTA esencial
• 402: Cardiopatía hipertensiva
• 403: Enfermedad renal hipertensiva
• 404: Enfermedad cardiaca y renal hipertensiva
• 405: HTA secundaria
• 410: Cardiopatía isquémica
• 411: Formas agudas y subagudas de cardiopatía isquémica
• 412: Infarto de miocardio antiguo
• 413: Angina de pecho
• 414: Otras formas de cardiopatía isquémica crónica

426 a 443,

• 426: Trastornos de conducción
• 427: Disritmias cardiacas
• 428: Insuficiencia cardiaca
• 429: Descripciones y complicaciones de enfermedad cardiaca mal definidas
• 430: Hemorragia subaracnoidea
• 431: Hemorragia intracerebral
• 432: Otra hemorragia intracraneal y hemorragia intracraneal no especificada
• 433: Oclusión y estenosis de las arterias precerebrales
• 434: Oclusión de arterias cerebrales
• 435: Isquemia cerebral transitoria
• 436: Enfermedad cerebro vascular aguda mal definida
• 437: Otra enfermedad cerebrovascular y enfermedad cerebrovascular mal definida
• 438: Efectos tardíos de enfermedad cerebrovascular
• 440: Ateroesclerosis
• 441: Aneurisma aórtico y disecante
• 442: Otros aneurismas
• 443: Otra enfermedad vascular periférica

Dentro de este grupo se excluyen las siguientes causas de muerte no arteriosclerótica:

• 426.7: Excitación auriculoventricular anómala
• 429.0: Miocarditis no especificada
• 430.0: Hemorragia subaracnoidea (hemorragia meníngea, ruptura de aneurisma cerebral congénito o aneurisma cerebral saculado)
• 432.1: Hemorragia subdural
• 437.3: Aneurisma cerebral, no roto
• 437.4: Arteritis cerebral
• 437.5: Enfermedad Moyamoya

 También se incluyen los dos códigos siguientes:

• 798.1:  Muerte instantánea
• 798.2: Muerte que tiene lugar en menos de 24 horas desde el inicio de los síntomas, sin explicación de otro tipo

Variables secundarias

Las variables secundarias son los factores de riesgo, clásicos (HTA, Diabetes, Hipercolesterolemia, Obesidad, Tabaquismo e Insuficiencia renal) y no clásicos (Inflamación), las variables descriptivas (características de los pacientes, parámetros de laboratorio) y los posibles factores de confusión (actividad, duración y tratamiento).

Definiciones operativas de factores de riesgo cardiovascular

Hipertensión arterial (HTA). Se definirá por la existencia de cifras de presión arterial sistólica de 140 mmHg o superior, presión arterial diastólica de 90 mmHg o superior, o la necesidad de tomar un antihipertensivo. La aplicación de la definición se basará en el promedio de dos o más lecturas de TA tomadas en diferentes días [67]. El procedimiento para la definición de hipertensión será el siguiente:

• Revisión de la historia clínica en busca del diagnóstico de HTA, tratada o no, por documentación o por cifras tensionales elevadas en repetidas ocasiones.
• Interrogatorio sobre tratamientos antihipertensivos.
• Determinación de la tensión arterial con el manguito disponible en consultas[2]. En el caso de que se encuentre elevada en la exploración, se indicará al paciente que acuda bien a su farmacéutico, bien a su médico de cabecera, para su medición y comunique por teléfono la presión arterial de tres días distintos.

Hipercolesterolemia. La hipercolesterolemia se definirá por:

• Aparición en la historia clínica de cifras de colesterol plasmático en ayunas superiores a 240 mg/dl (6,5 mmol/L) al menos en dos ocasiones.
• Diagnóstico previo de hipercolesterolemia y tratamiento actual con hipolipemiantes o dieta.
• Casos sin determinaciones previas y cifras de colesterol plasmático en ayunas actual superior a 240 mg/dl, repetida en dos ocasiones.

Diabetes mellitus (DM). Se utilizarán los criterios establecidos por el Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus en 2003 [68]. Según estos criterios, en los estudios epidemiológicos las estimaciones de la prevalencia e incidencia de diabetes debe basarse únicamente en una concentración plasmática de glucosa, tras ayuno nocturno, igual o superior a 7,0 mmol/L (126 mg/dl). Esta recomendación tiene por objetivo estandarizar y facilitar el trabajo de campo, especialmente teniendo en cuenta las dificultades de las pruebas de sobrecarga oral de glucosa. Es evidente que esta aproximación al diagnóstico producirá una infraestimación de la prevalencia que podría obtenerse con el uso combinado de la glucosa en ayunas y las pruebas de sobrecarga.

Para considerar a un paciente como diabético, se revisará la historia en busca de un diagnóstico documentado y se recogerá información sobre el uso de hipoglucemiantes orales o insulina. La documentación histórica o el tratamiento con hipoglucemiantes es definitorio. En caso negativo, y siempre que no se tenga acceso a analítica de los últimos 6 meses, se utilizará la determinación basal de glucosa en ayunas, estableciéndose el diagnóstico de diabetes si el valor es superior a 126 mg/dl.

Esta variable se recogerá además en varios niveles: 1) DM no insulino-dependiente, 2) DM insulinodependiente sin repercusión orgánica demostrada (retinopatía, cardiopatía o nefropatía), 3) DM insulino-dependiente con repercusión orgánica demostrada.

Obesidad. El diagnóstico de obesidad se basará en el índice de masa corporal (kg/m²) utilizándose los criterios OMS para su clasificación:

• Peso bajo: IMC<18,5
• Peso normal: IMC 18,5-24,9
• Sobrepeso: IMC 25-29,9
• Obesidad: IMC ≥30

El peso, en Kg, y la talla, en metros con dos decimales, se obtendrán directamente de su medición por balanza y tallímetro durante la visita del estudio.

Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular. Se definirán por la existencia de familiares de primer grado con cardiopatía isquémica (mortal o no) antes de los 50 años en el caso de los varones y antes de los 60 en el de las mujeres.

Síndrome metabólico. Para la definición de síndrome metabólico se utilizarán los criterios del Adult Treatment Panel III actualizados en 2005 [69], basados en la presencia de al menos tres de los siguientes factores:

• Obesidad central: Perímetro de cintura[70] [3] >102 cm en varones ó >88 cm en mujeres
• Hipertrigliceridemia: Concentración de triglicéridos en suero [4] >1,7 mmol/l (150 mg/dl) o tratamiento farmacológico para los triglicéridos
• Disminución del c-HDL: <1,0 mmol/l (40 mg/dl) en varones ó <1,3 mmol/l en mujeres (50 mg/dl)[5] o tratamiento farmacológico
• HTA (ver arriba definiciones operativas de factores de riesgo clásicos)
• Glucemia en ayunas ≥6,1 mmol/l (110 mg/dl)

Hábitos de vida. Para la recogida de esta información se utilizarán las definiciones y codificación de la última Encuesta Nacional de Salud del año 2006 [71].

• Tabaquismo. Se recogerá en tres categorías: 1) Fumador actual y magnitud del hábito (<10; 10-20; >20 cigarrillos/día), 2) Ex fumador (tiempo sin fumar >1 año) y 3) Nunca fumador
• Actividad física: 1) En el trabajo, 2) En el tiempo libre

Hiperuricemia. No se trata de un factor de riesgo clásico. Se recogerá el dato del ácido úrico en sangre en una extracción en ayunas.

Características de los pacientes

Para la descripción de los pacientes y para poder realizar análisis de subgrupos o de factores modificadores o confusores, se incluirán los siguientes datos sociodemográficos:

• Sexo.
• Edad. Tanto en el momento de iniciar el seguimiento, como en el momento de ocurrir el evento o en el momento de censurar el archivo de datos (edad a la visita) o al diagnóstico. Todos los datos de edad se obtendrán de las respectivas fechas menos la fecha de nacimiento.
• Nivel de estudios. Se recogerá en 7 categorías: 1) Menos de primarios, 2) Primarios, 3) Formación profesional, 4) EGB / ESO, 5) BUP / COU / Bachillerato, 6) Estudios de Grado Medio y 7) Estudios Universitarios.

Datos de la enfermedad reumática inflamatoria

• Duración de la enfermedad en años. Se recogerá la fecha del inicio de los síntomas y la fecha del diagnóstico. Siempre que sea posible se utilizará la duración desde el inicio de los síntomas; en los casos en los que no se disponga de esta información se empleará la duración desde el diagnóstico.
• Parámetros de inflamación-actividad en AR:
  • Proteína C reactiva (PCR) ultrasensible
  • Velocidad de sedimentación eritrocitaria
  • Fibrinógeno
  • Factor reumatoide (FR) positivo en alguna ocasión y valor actual (Nefelometría, ELISA o el método disponible)
  • Anticuerpos anti péptidos cítricos citrulinados (anti-CCP) en alguna ocasión y valor actual (ELISA o el método disponible)
  • DAS-28 (4 variables)
  • HAQ
• Parámetros de inflamación-actividad en EA:
  • BASDAI
  • BASFI
  • Proteína C reactiva (PCR) ultrasensible
  • Velocidad de sedimentación eritrocitaria
  • Fibrinógeno
  • Antígeno HLA-B27, aunque no se considere un parámetro de inflamación
  • Recuento de articulaciones tumefactas (sobre 44 articulaciones). EULAR 2009
  • Recuento de entesis dolorosas (sobre 13 entesis)
• Parámetros de inflamación-actividad en APs:
  • Onicopatía (si/no)
  • Afectación cutánea: Índice de gravedad cuantificada por área PASI
  • Proteína C reactiva (PCR) ultrasensible
  • Velocidad de sedimentación eritrocitaria
  • Fibrinógeno
  • DAS adaptado a APs, con recuento de 78 articulaciones dolorosas y 76 tumefactas
  • Recuento de entesis dolorosas (sobre 13 entesis)
  • HAQ

Los parámetros de inflamación-actividad sólo se recogerán en la visita basal.

• Tratamiento actual para la enfermedad reumática. Se recogerá la utilización actual y desde la última visita, sin dosis, pero si con tiempo de exposición total.
  • Metotrexato
  • Ácido fólico/folínico
  • Ciclosporina
  • Salazopirina
  • Antipalúdicos (sólo en AR)
  • Sales de oro (sólo en AR)
  • Biológicos: Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Rituximab, Anakinra
  • AINEs: Naproxeno, Diclofenaco, Aceclofenaco, Ibuprofeno, Indometacina, Inhibidores de la COX-2
  • Esteroides en tratamiento continuado (>3 meses)
  • Otros

En el caso de los controles únicamente se recogerá tratamiento con AINEs, esteroides y otros fármacos.

Comorbilidad

Se recogerá la presencia o no de comorbilidad distinta a la cardiovascular mediante lista de comprobación. Se recogerá una bioquímica de rutina[6] en cada una de las visitas.

Además se recogerá el tratamiento de la comorbilidad y de los factores de riesgo:

• Hipoglucemiantes orales
• Insulina
• Estatinas
• Diuréticos
• IECA
• ARA-II
• Bloqueantes de los canales del calcio
• Antiagregantes plaquetarios
• Anticoagulantes
• Nitratos
• Beta-bloqueantes
• Estrógenos
• Raloxifeno

Estudios ultrasonográficos de alta resolución de la arteria carótida  

Se utilizará un equipo de ecocardiografía  dotado de "software" vascular con un transductor lineal de alta resolución. Se determinará el espesor intima-media carotídeo valorándolo en la pared posterior de la arteria carótida común (valorando ambas arterias carótidas), 1 cm por debajo de la bifurcación carotídea, y la presencia de placas de ateroma utilizando para ello un criterio ecográfico de placa (protrusión de la luz de la arteria de más de 1,5 mm). Se recogerá el valor máximo de ambas arterias.

Los pacientes y los controles serán estudiados en posición supina con extensión del cuello y el mentón girado contralateralmente al lado de la arteria estudiada. Las mediciones se realizarán en planos longitudinales de la arteria carótida común. Todas las medidas serán realizadas manualmente en un análisis off-line en soporte digital, calculándose una media de las medidas obtenidas en telediástole durante 3 ciclos cardiacos. En el caso de disponer de software específico (por ejemplo Qlab) la medición íntima-media será realizada de forma automática por este medio.

Los estudios carotídeos serán llevados a cabo por un cardiólogo que estará blindado para la información clínica.

Este estudio únicamente se efectuará en aquellos centros que dispongan de acceso a la prueba y sólo en la visita basal (valor pronóstico).

Determinantes genéticos

En la visita basal se obtendrá un tubo adicional de sangre con EDTA que se enviará de forma centralizada para la extracción de DNA que permita el análisis genético subsiguiente. Alternativamente se podrá utilizar saliva en lugar de sangre.

Métodos de identificación de  polimorfismos -SNPs- conocidos. Técnica de PCR a tiempo real:

La reacción en cadena de la polimerasa a tiempo real (Real Time PCR) es un método cuantitativo preciso para determinar niveles de DNA y RNA en los tejidos. Sus aplicaciones son muy diversas permitiendo la detección de SNPs, determinación de niveles de expresión genética, detección de DNA viral en tejidos y tipaje de SNPs. Se basa en la detección y cuantificación de un marcador fluorescente, cuya señal irá aumentando proporcionalmente a medida que aumenta la cantidad de producto de PCR. En la reacción de PCR  se incluye una sonda oligonucleótidica unida a un marcador fluorescente en un extremo y un ? quencher? en el opuesto (sonda TaqMan). La proximidad del quencher reduce la señal fluorescente emitida por el fluoróforo. Esta sonda híbrida específicamente con la secuencia diana entre los oligonucleótidos utilizados, durante las fases de alineamiento y extensión. Durante la reacción, la actividad 5´nucleasa de la Taq polimerasa va liberando la sonda que previamente se había unido al DNA y al aumentar la separación entre el quencher y el fluoróforo se produce un aumento de la fluorescencia.

Para la discriminación alélica de SNPs, se diseña una sonda específica para cada alelo que se diferencian en el fluoróforo que la marca (fluorescent dye 6-carboxyfluorescein (FAM), tetracloro-6-carboxifluoresceina (TET). Un cambio entre la sonda y la secuencia diana reduce la eficiencia de la hibridación de la sonda y su posterior liberación, así un incremento significativo en la señal de uno de los fluoróforos indicará que alelo se encuentra presente en la muestra que se está analizando. La instrumentación empleada son real-time PCR ABI PRISM 7500Fast o 7900.

Evaluación de la gravedad

Se evaluará la gravedad de cada una de las patologías en estudio mediante la presencia en la historia clínica de los siguientes criterios:

a) Artritis Reumatoide: Presencia de artritis erosiva (sí/no)
b) Espondilitis anquilosante:

• Actividad persistente (VSG o PCR persistentemente elevadas)
• Existencia de artritis periférica
• Afectación precoz de la cadera definida como aquella que aparece en los primeros 10 años desde el inicio de la enfermedad con afectación clínica (dolor y limitación de movimiento) y afectación en pruebas de imagen (radiología o resonancia)
• Cambios radiológicos en columna vertebral en el momento del diagnóstico
• Falta de respuesta a AINEs 

c) Artritis psoriásica:

• Inicio de enfermedad como poliartritis        
• Nº de articulaciones inflamadas acumuladas (al menos más de 5)    
• Nº de FAMEs utilizados   (al menos más de 2)  
• Presencia de dactilitis
• Presencia de erosiones

A partir de estos parámetros se construirá un índice de gravedad para cada enfermedad.

Recogida de datos

Cada centro designará un responsable que se encargará de mantener el proyecto activo y de asegurar que la recogida de la información se realiza de forma estandarizada.

Una vez seleccionados los centros participantes, y antes del inicio del estudio, se establecerán consensos sobre los métodos de análisis de datos de laboratorio, límites de detección de los parámetros, puntos de corte de las escalas incluidas y definiciones operativas a utilizar.

Se han diseñado cuadernos de recogida de datos (CRD), uno por tipo de paciente y control, más otro mínimo para aquellos pacientes que no deseen participar tras haber sido seleccionados. Estos CRDs estarán disponibles en una plataforma de web con una aplicación para la inserción de los datos de estos CDR.

Codificación

Las bases de datos del proyecto se diseñarán para que los pacientes incluidos no puedan identificarse. Se llevará a cabo un enmascaramiento reversible. Cada reumatólogo participante dispondrá de un listado de pacientes con sus códigos al que sólo él tendrá acceso.

El código del paciente incluirá tres dígitos de la codificación del centro, uno de la codificación del tipo de paciente (1=AR, 2=EA, 3=APs, 4=control) y dos dígitos por el orden de inclusión, según la figura: